Τηλ & Fax:2310 279292


ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ – ΕΛΕΥΘΕΡΟ ΕΜΒΡΥΪΚΟ DNA ΣΤΟ ΜΗΤΡΙΚΟ ΑΙΜΑ

Yπερηχογράφημα 11-13 εβδομάδων εγκυμοσύνης


Ο υπερηχογραφικός αυτός έλεγχος διενεργείται από την 11η μέχρι την 13η εβδ. + 6 ημ. της εγκυμοσύνης. Η εξέταση του εμβρύου γίνεται διακοιλιακά, αλλά σε λίγες περιπτώσεις είναι αναγκαίο να γίνει διακολπικά. H παραδοσιακή δοκιμασία μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου (screening test) για το σύνδρομο Down είναι η αμνιοπαρακέντηση ή η λήψη τροφοβλάστης και συστήνεται σε γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 35 ετών, χωρίς όμως να επιβάλλεται υποχρεωτικά αν η έγκυος δεν το επιθυμεί. Για να είμαστε σίγουροι για το αν ένα έμβρυο έχει χρωμοσωμική ανωμαλία ή όχι, πρέπει να γίνει αμνιοπαρακέντηση ή λήψη τροφοβλάστης (CVS). Όμως, αυτές οι επεμβατικές μέθοδοι κάνουν διάγνωση, αλλά μπορεί να προκαλέσουν αποβολή στο 1% των περιπτώσεων. Αυτή η στρατηγική οδηγεί σε ανάγκη επεμβατικού ελέγχου στο 15-20% των εγκύων γυναικών και ανιχνεύει λιγότερα από τα μισά έμβρυα με Σ. Down.

Μια αποτελεσματική μέθοδος πληθυσμιακού ελέγχου (χωρίς όμως να κάνει διάγνωση) βασίζεται στο συνδυασμό των εξής: Ηλικία της μητέρας και δείγμα αίματος της μητέρας για τη μέτρηση των πλακουντιακών παραγώγων (ελεύθερη ß-hCG και PAPP-Α) και τη μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας (συλλογής του υγρού πίσω από τον αυχένα του εμβρύου). Σε κυήσεις με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, η συγκέντρωση διαφόρων ουσιών που παράγονται από τον πλακούντα και μπορεί να μετρηθούν στο αίμα, είναι διαφορετική. Οι μετρήσεις αυτές επηρεάζονται από διάφορα χαρακτηριστικά της μητέρας (βάρος, φυλή προέλευσης, κάπνισμα), τον αριθμό των εμβρύων και τον τρόπο της σύλληψης (φυσική ή εξωσωματική) και όλοι αυτοί οι παράγοντες πρέπει να συνυπολογίζονται στην εκτίμηση του κινδύνου. 
Αυχενική διαφάνεια (ΑΔ) είναι το διάστημα πίσω από τον αυχένα του εμβρύου που στο υπερηχογράφημα φαίνεται μαύρο (χωρίς αντανάκλαση) και δημιουργείται από τη συλλογή υγρού κάτω από το δέρμα του. Ο ήχος και οι υπέρηχοι περνούν τα υγρά με μεγάλη ταχύτητα και δεν κάνουν αντανάκλαση.
Η αυχενική διαφάνεια είναι ορατή σε όλα τα έμβρυα μεταξύ 11 και 13 εβδ. + 6 ημ. κύησης. Το ελάχιστο εμβρυϊκό κεφαλο-ουραίο μήκος (CRL) πρέπει να είναι 45 mm και το μέγιστο 84 mm. Σε έμβρυα με τρισωμία 21 και άλλες ανωμαλίες, το μέγεθος της αυχενικής διαφάνειας τείνει να είναι αυξημένο συγκριτικά με τα φυσιολογικά έμβρυα. Ακόμα και σε έμβρυα με χρωμοσωμικές ανωμαλίες η μεγάλη ΑΔ συνήθως εξαφανίζεται μετά τις 13 εβδομάδες. Η σημασία της αυξημένης αυχενικής διαφάνειας φαίνεται στη γραφική παράσταση που δείχνει το ποσοστό των υγιών γεννήσεων αντίστοιχα με τη μέτρηση της ΑΔ. Στην ομάδα με φυσιολογική ΑΔ (μπλέ ζώνη) 97% των εμβρύων γεννιούνται υγιή (το 3% θα έχουν πρόβλημα παρά τη φυσιολογική μέτρηση).
image-163182-pic2.jpg?1459338300994
Aπεικόνιση της αυχενικής διαφάνειας (Nuchal translusency)
​και του ρινικού οστού (Nasal bone).
Μέσον έμβρυο με αυξημένη αυχενική διαφάνεια
Γραφική παράσταση που δείχνει το ποσοστό των υγιών γεννήσεων αντίστοιχα με τη μέτρηση της ΑΔ.
Στις πολύ σπάνιες περιπτώσεις που η ΑΔ είναι πολύ υψηλή 7 χιλ. ή περισσότερο (κόκκινη ζώνη) μόνο 15% από των εμβρύων θα είναι υγιή (υπάρχει όμως η πιθανότητα να είναι υγιή παρά την αυξημένη διαφάνεια). Είναι φανερό ότι σε καμία περίπτωση το test αυτό δεν κάνει διάγνωση, αλλά ούτε αποκλείει την ύπαρξη χρωμοσωμικής ανωμαλίας. Αυτή η νέα μέθοδος ελέγχου μειώνει εντυπωσιακά τον αριθμό των γυναικών που θα χρειαστούν επεμβατική εξέταση από ~20% σε λιγότερο από 3%, ενώ ταυτόχρονα αυξάνει το ποσοστό ανίχνευσης του συνδρόμου Down και άλλων μεγάλων χρωμοσωμικών ανωμαλιών από <50% σε >95%.
Νεότεροι υπερηχογραφικοί δείκτες αποτελούν η εξέταση του ρινικού οστού και της γωνίας της υπερώας. Απουσία ρινικού οστού επισημαίνεται σε 1 με 3% εμβρύων με φυσιολογικά χρωμοσώματα και σε 60% εμβρύων με τρισωμία 21 (το υπόλοιπο 40% έχει ρινικό οστούν και είναι και Σ. Down). Νεότεροι δείκτες αποτελούν και η εκτίμηση της αιματικής ροής διαμέσου της τριγλώχινας βαλβίδας της καρδιάς, καθώς και του φλεβώδους πόρου του εμβρύου.

Με τη χρήση σειράς των νέων υπερηχογραφικών δεικτών, το ποσοστό ανίχνευσης αυξάνεται από 90% σε 95% και το ποσοστό επεμβατικών εξετάσεων μειώνεται από 3% σε 2.5%. Η θέση του εμβρύου κατά το υπερηχογράφημα μπορεί να είναι τέτοια, ώστε να μην είναι δυνατή η εξέταση όλων των τεσσάρων νέων δεικτών.
Άλλα πλεονεκτήματα του υπερηχογραφικού ελέγχου στις 11-13 εβδομάδες είναι ο ακριβής καθορισμός της ηλικίας εγκυμοσύνης και η πρώιμη διάγνωση πολλών μειζόνων ανωμαλιών του εμβρύου. Εκτός από τις ανωμαλίες που βρίσκονται σε έμβρυα με αυξημένη ΑΔ (όπως καρδιακές ανωμαλίες, μεγακύστη και εξόμφαλος), και άλλες μεγάλες εμβρυϊκές ανωμαλίες είναι δυνατό να διαγνωστούν στο υπερηχογράφημα των 11-13 εβδομάδων (όπως ακρανία/ανεγκεφαλία, ολοπροσεγκεφαλία και μερικές περιπτώσεις δισχιδούς ράχης). Ακόμα γίνεται η αναγνώριση των πολύδυμων κυήσεων με αξιόπιστο καθορισμό της ύπαρξης ενός ή δύο πλακούντων (χοριονικότητα), η οποία είναι ο κύριος και πλέον καθοριστικός παράγοντας της έκβασης των κυήσεων αυτών.
Μη επεμβατικό Προγεννητικό Test


Το μη επεμβατικό Προγεννητικό Test (Noninvasive prenatal testing, NIPT) είναι ένα σχετικά νέο γενετικό test που διατίθεται ως ανιχνευτικό (και όχι διαγνωστικό test), στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης για τις τρισωμίες 21, 13, και 18, τη μονοσωμία του X, και ανωμαλίες των χρωμοσωμάτων του φύλου. 

Η εξέταση του ελεύθερου εμβρυϊκού DNA στο αίμα της μητέρας (cell-free DNA testing) βασίζεται στην παρουσία στο μητρικό αίμα του εκτός των εμβρυικών κυττάρων ελεύθερου DNA (fetal cell-free DNA (cf DNA) προερχόμενο από τη διαδικασία της απόπτωσης από τα κύτταρα του πλακούντα. Με την απόπτωση των κυττάρων του πλακούντα, μικρά τμήματα του DNA μπορεί να ανιχνευτούν από την 4η με 7η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Ο χρόνος ημισείας ζωής του cf DNA είναι βραχύς και δεν ανιχνεύεται στο μητρικό αίμα λίγες ώρες μετά τον τοκετό. Το test αυτό ανιχνεύει το 99% της τρισωμίας 21, το 97% της τρισωμίας 18 και το 92% της τρισωμίας 13 και δεν δίνει αποτελέσματα για ανωμαλίες για τα υπόλοιπα χρωμοσώματα. Τα αποτελέσματα της εξέτασης ετοιμάζονται σε δύο εβδομάδες και περίπου στο 5% το test δε δίνει αποτελέσματα και κοστίζει όσο η αμνιοπαρακέντηση (www.fetalmedicine.org
Πρέπει να γίνει αντιληπτό από τους υποψήφιους γονείς ότι το μη επεμβατικό Προγεννητικό Test  ΔΕΝ αντικαθιστά τη βιοψία τροφοβλάστης ή την αμνιοπαρακέντηση, αφού είναι ανιχνευτικό test και όχι διαγνωστική εξέταση, αφού το αρνητικό αποτέλεσμα δεν εξασφαλίζει φυσιολογικό έμβρυο και το θετικό πρέπει να επιβεβαιώνεται με αμνιοπαρακέντηση πριν συστηθεί διακοπή της εγκυμοσύνης. Επιπρόσθετα, δεν συστήνεται σε δίδυμες εγκυμοσύνες.

American College of Obstetricians and Gynecologists-Committee Opinion -Number 640, September 2015.

Προκειμένου να γίνει καλύτερη αξιοποίηση του test στην κλινική πράξη, το Fetal Medicine Foundation του Λονδίνου της Αγγλίας που έχει τη μεγαλύτερη εμπειρία στην εφαρμογή του test και που διευθύνεται από τον καθηγητή K. H. Nicolaides  προτείνει contingent (combined) screening την 11η -13η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, με συνδυασμό της ηλικίας της εγκύου, της αυχενικής διαφάνειας, και των μετρήσεων της ελεύθερης ß-hCG και της PAPP-Α, όπως φαίνεται στη διαφάνεια που παρουσιάστηκε στο 18ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιγεννητικής Ιατρικής, 16-18 Οκτωβρίου 2015 στην Αθήνα. 

​Είναι φανερό ότι σε εγκυμοσύνες που κατατάσσονται στις υψηλού κινδύνου συστήνεται επεμβατικό – διαγνωστικό test, βιοψία τροφοβλάστης ή αμνιοπαρακέντηση.

image-163184-ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑΣ.png?1459338563225